스타틴+에제티미브 복합제,
의학적 근거의 필요성이 대두되다

이상지질혈증은 혈중에 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 중성지방이 증가된 상태거나 HDL콜레스테롤이 감소된 상태를 말한다. 국내 1,000만 명 이상이 앓는 것으로 추정될 만큼 유병율이 높을 뿐만 아니라, 초고령화 사회에 접어듦에 따라 증가폭 역시 매우 가파를 것으로 예상된다.

특히 심근경색, 뇌경색, 말초동맥 질환과 같은 주요 동맥경화성 질환을 한번이라도 겪은 적이 있는 고위험군 환자라면 반드시 철저한 고지혈증 치료를 통해 재발을 방지해야 한다. 고위험군 환자에 대해 국내/국제적 진료 지침은 공통적으로 고강도 스타틴 치료를 권고한다는 것이다(그림1).

그림 1. 고강도 스타틴 치료가 동맥경화반에 미치는 영향

하지만 실제 임상 현장에서 고강도 스타틴 투약은 근육통, 근육괴사, 횡문근 용해증과 같은 부작용 뿐만 아니라 당뇨, 백내장, 암, 치매 등의 발병을 증가시킨다는 우려로, 의사와 환자 모두 처방 및 장기 복용을 꺼려하는 상황이 빈번하게 발생했다. 이로 인해 실제 가이드라인과 진료 현장 사이에는 엄청난 괴리가 존재해 왔다.

한편, IMPROVE-IT 연구를 기점으로 그 효능을 인정받은 에제티미브는 스타틴과 병용요법을 하였을 때 매우 효과적으로 LDL 콜레스테롤을 낮출 뿐만 아니라, 부작용 발생 빈도 또한 매우 적어 현재 임상 현장에서 점차 그 처방 빈도가 증가하고 있었다. 다만, 현재와 같이 고강도 스타틴을 함께 사용할 때도 이러한 이점이 있는가에 대해서는 견고한 과학적 근거가 상대적으로 빈약한 실정으로, 이에 대한 연구가 매우 필요한 상황이었다.

중강도 스타틴+에제티미브 복합제,
약물 순응도는 높이고
심뇌혈관 질환 재발 위험도는 낮추다!

RACING 연구는 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자 3,780명을 대상으로 5년간 진행된 대규모 연구자 주도 임상시험이다. 2017년 2월부터 2018년 12월까지 세브란스병원, 차의과학대학, 고려대안암병원, 원광대병원, 강남세브란스병원 등 국내 26개 기관에서 모집된 ASCVD 환자 3,780명을 로수젯(로수바스타틴 10mg+에제티미브 10mg) 병용요법군 1,894명과 고강도 스타틴(로수바스타틴 20mg) 단독요법군 1,886명으로 무작위 배정하여 3년 동안 추적해 분석했다.

연구 결과, 일차 평가변수인 투여 후 3년 시점에서 심혈관계 사망, 주요 심혈관계 사건 또는 비치명적 뇌졸중의 발생은 병용요법군 172명(9.1%), 단독요법군 186명(9.9%)으로, 병용요법에서 단독요법에 준하는(비열등) 효과가 나타난 것으로 확인됐다. (그림 2)

그림 2. 중강도 스타틴+에제티미브 복합제는 고강도 스타틴과 동등한 임상적 효능을 보여주었다.

이차 평가변수인 LDL-C 목표 수치(70 mg/dL 미만) 도달률은 1년 시점 병용요법군에서 73%, 단독요법군에서 55%로 18% 정도 차이를 보이면서, 로수바스타틴과 에제티미브 병용군이 유의미하게 높은 것으로 나타났다. 2차, 3차년 시점에서도 병용요법군은 각각 75%, 72%로 나타났고, 단독요법군은 60%, 58%로 관찰돼 모든 관찰 시점 LDL-C 목표 수치에 도달한 환자 비율에서 병용요법군이 유의하게 우수한 것으로 확인됐다. 게다가 복합제의 병용용법이 심혈관질환 재발 위험은 효과적으로 낮추면서도 약물의 순응도는 상대적으로 매우 높아서 3년간 약물을 유지하지 못한 비율이 4.8%로 고강도 스타틴군의 8.2%에 비해 통계적으로 유의미하게 낮았다.

고지혈증 치료 지침의 변화를 이끌 것으로 기대

현재까지 미국과 유럽심장학회에서 제시한 진료 지침에서는 고강도 스타틴 투약에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 수치가 충분하게 떨어지지 않거나 스타틴 부작용으로 충분한 용량의 약제 투약이 힘든 경우, 이차적으로 에제티미브 투약을 권고하고 있다. 하지만 고강도 스타틴 투약에 따른 부작용의 발생 및 환자/의료진의 거부감은 국내 뿐 아니라 전세계 공통 현상으로, 가이드라인대로 치료가 이루어지는 비율은 전세계적으로 30-40% 수준일 정도로 매우 저조한 상황이다.

본 RACING연구는 이러한 진료 지침과 실제 임상 현장 간의 괴리를 극복할 수 있는 과학적 근거를 수립했고, 세계 최고의 인용지수를 가진 LANCET(IF 202.73)에 게재돼, 그 동안 에제티미브 처방의 근거에 목말라 왔던 학계 및 임상 현장에 매우 뜻 깊은 근거를 제시하였다.

연구의 설계 단계부터 최종 출간까지 일련의 과정을 주도한 장양수 교수는 “15-20년 전만 해도 고혈압 치료 시 단일 제재를 최고 용량으로 투여하는 것을 권고했다. 복합 제형의 투약이 우월하다는 과학적 근거에 의해 최근에는 초기부터 복합 투여를 강력하게 권고하고 있는데, 이번 연구는 이와 일맥 상통하는 결과였다. 향후 개정될 이상지질혈증의 진료 지침 변경에도 매우 주요하게 기여할 것으로 기대된다.”고 밝혔다.